Formulario de Evaluación psicopedagógica y entrevista psicológica
EVALUACIÓN PSICOPEDAGOGICA
FECHA:………………………………………….
REFERIDO POR:………………………………
EVALUADO POR:……………………………
I. DATOS GENERALES
NOMBRE:……………………………………………………..
FECHA DE NACIMIENTO:………………………………..
EDADCRONOLÓGICA:…………… AÑOS………….MESES…………DÍAS
ESCUELA………………………………………………………
GRADO O AÑO ESCOLAR………………………………..
II. MOTIVO DE CONSULTA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.1 ANTECEDENTES PRENATALES
EMBARAZOS ANTERIORES NORMALES: SI………. NO…….
ABORTOS ANTERIORES: SI………. NO……
¿CUÁL FUE SU REACCIÓN AL ENTERARSE DEL EMBARAZO?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
¿Y DEL PADRE?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ESTADO EMOCIONAL DE LA
MADRE…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
FUE DESEADO EL
EMBARAZO……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
EDAD DE LA MADRE AL MOMENTO DEL
EMBARAZO………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CÓMO FUE EL EMBARAZO? NORMAL………… CONCOMPLICACIONES………………
TRAUMAS DURANTE EL EMBARAZO………….
HUBO CONTROL MÉDICO DURANTE EL EMBARAZO………. SUFRIÓ
DESNUTRICIÓN……….. ANEMIA……….. EXISTIÓ AMENAZA DE
ABORTO……….. OTRAS ENFERMEDADES………..
HOSPITALIZACIONES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2.2 NACIMIENTO
DONDE OCURRIÓ……………………………………FÓRCEPS……………….
NORMAL……………LABOR INDUCIDA……………..CESÁREA DE
URGENCIA…………… CESÁREA……………PROGRAMADA………….
LACTANCIA MATERNA (TIEMPO)………… SUEÑO……………….
2.3 CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SOSTUVO LA CABEZA……….. SONRISA SOCIAL………..SE SENTÓ………..
GATEÓ (TIPO)…………. CAMINÓ…………. DOMINANCIA…………………..
EDAD EN QUE EMPEZÓ EL NIÑO A HABLAR………… LENGUAJE NORMAL
SL……… NO……….
2.4 ENFERMEDADES PADECIMIENTOS
PARASITOSIS……….. ENFERMEDADES VIRALES………. POLIO………..
TOXOPLASMOSIS……….. ALERGIAS…………. FIEBRES ALTAS………..
CRISIS ASMÁTICAS………. CAÍDAS………….. PÉRDIDAS DE
CONCIENCIA………..VÓMITOS…………. HEMORRAGIAS………………
HOSPITALIZACIONES: SI………… NO…………..
TRAUMAS……………………………………………………………………………………………..
CONDUCTAS DE LOS
PADRES………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.5 RASGOS DE LA PERSONALIDAD
SE MUESTRA TRISTE:……… ALEGRE……… HABLA CON FACILIDAD
…………EN QUE SITUACIONES……………EXTROVERTIDO………………
MENTIROSO…………… INDEPENDIENTE…………. NERVIOSO…………..
AGRESIVO……… AFECTUOSO………….. HIPERACTIVO………… CON
MEDICAMENTO……………¿CUÁL?……………………………………………………….
COMPOSICIÓN FAMILIAR
| NOMBRE | PARENTESCO | EDAD | OCUPACIÓN | RELACIÓN FAMILIAR |
¿QUE ESTÍMULO UTILIZA USTED PARA REFORZAR A SU
HIJO?……………………………………………………………………………………………………………………….
TIENE ALGUNA RESPONSABILIDAD EN LA
CASA………………………………………………………………………………………………………………………..
RELACIÓN CON LA MAESTRA.
PREFIERE ESTAR SOLO………………….. ACOMPAÑADO DE ADULTO……………………
LOS NIÑOS DE LA MISMA EDAD……………… NIÑOS MÁS GRANDES…………………..
MENORES QUE EL………………JUEGA SOLO…………….EN GRUPO……………………….
LUGAR DE JUEGO……………………………….TIPO DE JUEGO…………………………………
2.6 PROBLEMAS DETECTADOS EN LOS NIVELES ESCOLARES
| NIVEL ESCOLAR | PROBLEMA IDENTIFICADO |
| MATERNAL | |
| PRE-KINDER | |
| KINDER | |
| PRIMARIA | |
| PRIMER CICLO | |
| SEGUNDO CICLO |
2.7 SITUACIÓN ACADÉMICA ACTUAL
EXCELENTE _____
BUENA _____
REGULAR _____
DEFICIENTE _____
ENTREVISTA PSICOLOGICA
- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- NOMBRE: __________________
- EDAD:___________
- RAZA:___________
- SEXO:__________
- ESTADO CIVIL:_________
- PROCEDENCIA:_________
- EDUCACIÓN:___________________________________
- QUIEN LO REFIERE:_____________________________
- No DE HOSPITALIZACIÓN:________________________
- OCUPACIÓN:___________________________________
- NOMBRE DE LOS PADRES:__________________________________
- FECHA DE EXAMEN:____________________
- MOTIVO DE CONSULTA
____________________________________________________________________________________________________________________________
- HISTORIA PERSONAL
- Relación con su entorno__________________________________________
Relación con el padre____________________________________________
Relación con la madre____________________________________________
- Estado emocional de la madre______________________________________
- Estado físico de la madre en el embarazo_____________________________
- Edad que tiene la madre___________________________________________
- Situación económica de la madre ___________________________________
- ¿Existió control médico o no?_______________________________________
- Hubo maternidad o no ____________________________________________
- Peso que tuvo el hijo _____________________________________________
- ¿Cómo fue el parto?______________________________________________
- Enfermedad que tiene el neonato ____________________________________
IV. PROFESIONAL QUE LO ATENDIÓ____________________________
ESPECIALISTA______________________________________
GABINETE PSICOPEDAGÓGICO No
INFORME PSICOLOGICO
Nombre:_______________________________________________________
Fecha de Nacimiento:____________________________________________
Edad Cronológica: ______________________________________________
Fecha de Exámenes:_____________________________________________
Escolaridad: ___________________________________________________
Referido Por:___________________________________________________
- PROGRAMAS QUE CONTRIBUYAN AL BUEN DESARROLLO DE LOS NIÑOS DE LAS ALDEAS S.O.S.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- PRUEBAS APLICADAS:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- CONDUCTA DURANTE LA PRUEBA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS;
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. INFORMACIÓN GENERAL (Integración De todos los datos de la entrevista). Valoración Psicopedagógica.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________
Psicólogo
ENTREVISTA PSICOLOGICA
NOMBRE: __________________________________ FECHA: _____________________
- ANTECEDENTES PRE-NATALES:
Embarazos anteriores normales Si_______ No_______
Abortos anteriores Si______ No_______
¿Cuál fue su reacción al enterarse del embarazo? __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Y del padre? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado emocional de la madre ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fue deseado el embarazo _________________________________________________
______________________________________________________________________
Edad de la madre al momento del embarazo: __________________________________
Como fue el embarazo? Normal __________ con complicaciones ________ Traumas durante el embarazo _____________________
Hubo control medico durante el embarazo _________Sufrió desnutrición _________
Anemia______ Existió amenaza de aborto ______ otras enfermedades _____________
Hospitalizaciones _______________________________________________________
(motivo, edad, duración, actitud).
______________________________________________________________________
Se aplico Rayos X: ____Tomo durante el embarazo algún medicamento Si___ No___
Cual _____________________________ Bebidas alcohólicas: Si _____ No _____
Hizo uso de cigarrillos: Si_____ No_____ Otras drogas _________________________
- NACIMIENTO:
Donde ocurre:_______________ Forceps:______ Normal:______ Labor inducida_________ Cesárea de urgencia ______ Cesárea______ Programada ______
Entrevista Psicológica Cont.
Pag. Nº2
Hipoxia:_______ Anemia:_______ Incubadora (tiempo)________________________
Malformaciones: _______ Ictericia:_______ Oxigeno:__________ Materia:________
Lactancia materna (tiempo):______ Formula: ________ Desnutrición: ____________
Anemia: _______________ Sueño:____________________
- CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Sostavo la cabeza___________ Sonrisa social: ______________ Se sentó:__________
Gateo (tipo)_____________ Camino:_____________ Dominancia:________________
Edad en que empezó el niño a hablar:___________ Lenguaje Normal Si_____ No____
Explique: _____________________________________________________________
infantilismo al hablar:____________________________________________________
Con quien duerme: ___________________ Su sueño es normal___________________
Tiene pesadilla____________________ Habla dormido _________________________
Su sueño es inquieto _________________________ Camina dormido _____________
Hábitos: (Aseo, comer, vestir) _____________________________________________
Se succiona el dedo: _____ Se come las uñas ______ Control de esfínter anal: _______
Vejiga: _________ Presenta algún tipo de temor: ______________________________
Se apropia de cosas ajenas: _______________________________________________
- ENFERMEDADES PADECIMIENTOS:
Parasitosis: _____ Enfermedades virales:______ Polio:______ Toxoplasmosis:______
Alergias:_______ Fiebre altas:______ Crisis convulsivas: ______________________
Crisis asmáticas: _______ Caidas: ________ Perdida de conciencia: ______________
Vomitos:________ Hemorragias:________ Hospitalizaciones: Si____ No____(motivo, edad, duración, actitud) __________________________________________________
Traumas:_____________________________ Conductas de los padres:____________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Entrevista Psicologicas Cont.
Pag. Nº3
RASGOS DE PERSONALIDAD:
Se muestra triste:____________ Alegre:___________ Habla con facilidad:__________
En que situaciones: _______________ Extrovertido: ___________ Mentiroso:_______
Independiente: _____________ Nervioso:_____________ Agresivo:_______________
Afectuoso: _______ Hiperactivo:_______ Con medicamento:______ Cual:_________
______________________________________________________________________
ANTECEDENTE FAMILIARES: LINEA MATERNA: LINEA MATERNA
Enfermedades mentales ________________ ________________
Retardo mental ________________ ________________
Dificultades de aprendizaje ________________ ________________
Trastorno de lenguaje ________________ ________________
Alcoholismo ________________ ________________
Epilepsia ________________ ________________
Drogas ________________ ________________
Trastorno Psicomotor ________________ ________________
Otros ________________ ________________
RELACIONES FAMILIARES Y SOCIALES:
COMO ES:
Relación Padre- Hijo: ___________________________________________________
Relación Madre- Hijo:___________________________________________________
Relación con los Hermanos:_______________________________________________
Muestra Preferencia por un familiar en especial:_______________________________
Como reaccionan los padres cuando los niños hacen algo indebido o traer Malas calificaciones: _________________________________________________________
Entrevista Psicológica Cont.
Actitud familiar en relación al problema: ____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Que estimulo utiliza usted para reforzar a su hijo?______________________________
Tiene alguna responsabilidad en la casa: _____________________________________
Trabaja fuera de la casa: __________________________________________________
Relación con la maestra:__________________________________________________
Prefiere estar solo:_________________ Acompañado de Adulto:__________________
Los niños de la misma edad________________ Niños mas grandes:_______________
Menores que el:____________________ Juega solo:___________________________
En grupo:_________________________ Lugar de juego:________________________
Tipo de juego: __________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evaluado por la Psicóloga:
Citar este texto en formato APA: _______. (2013). WEBSCOLAR. Formulario de Evaluación psicopedagógica y entrevista psicológica. https://www.webscolar.com/formulario-de-evaluacion-psicopedagogica-y-entrevista-psicologica. Fecha de consulta: 21 de noviembre de 2024.
muy buena informcvion muchas gracias
excelente información y me es de suma importancia, para utilizar en mis estudios gracias
Justo lo que estaba buscando gracia